Hiperplasia benigna de próstata. Abordaje por el médico geriatra

Posted by on ene 23, 2013 in Blog | Comentarios desactivados

Hiperplasia benigna de próstata. Abordaje por el médico geriatra

Introducción
La hipertrofia benigna de próstata (HBP) es una de las enfermedades más comunes en el
anciano varón. Su prevalencia ha aumentado por el crecimiento demográfico, el incremento de la expectativa de vida y por los cambios en el estilo de vida.

Epidemiología
La prevalencia de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) varía con la edad, con un rango desde el 14% en varones en la cuarta década a más del 40% a partir de la sexta década; la prevalencia total de STUI es del 30%. La prevalencia de nódulos a nivel microscópico es del 50% en los mayores de 60 años y del 90% en los mayores de 90 años. Los síntomas de HBP raramente aparecen antes de los 40 años, siendo del 14% de los 40 a 50 años, del 50% en la sexta década, y hasta del 90% a partir de los 70 años. Es una de las enfermedades más frecuentes y de mayor morbilidad en el varón anciano, con importante repercusión en su calidad de vida.

Fisiopatología
El tamaño de la próstata es variable, tiene forma de «castaña» de consistencia elástica, con superficie lisa y con un surco que la divide. Sólo palpable parcialmente por su cara posterior a través de la pared rectal mediante el tacto rectal. Hay presencia de receptores α-adrenérgicos entre los componentes del músculo liso de la cápsula y del estroma, así como en el cuello vesical. En la HBP el aumento de tamaño suele ser a expensas de la zona de transición de la próstata.
Los síntomas están causados por dos mecanismos:
a) obstrucción «mecánica», y
b) obstrucción «dinámica».
En el estadio inicial hay una obstrucción a nivel del cuello vesical y de la uretra prostática que dificulta la salida de la orina, por lo que se produce una hipertrofia del músculo detrusor de la vejiga como mecanismo compensador, siendo la consecuencia una disminución de la capacidad de reservorio. En este estadio dominan los síntomas obstructivos. En una segunda fase el detrusor no es capaz de vencer la obstrucción, pudiendo aparecer retención de orina, aparece hipersensibilidad vesical y se manifiestan los síntomas irritativos. En la fase más avanzada, la retención de orina es crónica y se pierde la capacidad contráctil, apareciendo la retención aguda de orina (RAO) y la incontinencia urinaria secundaria a la micción por rebosamiento, con riesgo de infecciones e incluso de insuficiencia renal.

Etiología
En la etiología de la HBP se ven implicados los siguientes factores:
a) la edad avanzada;
b) el aumento de los estrógenos y de algunos metabolitos de la testosterona;
c) el aumento de la actividad de la 5-α-reductasa, que es la encargada del paso de
testosterona a dihidrotestosterona (DHT), y
d) otros factores de crecimiento.
A pesar del descenso de los niveles de testosterona en el anciano, el incremento de los receptores para la DHT inducida por los estrógenos, junto con el aumento de la síntesis de DHT, es suficiente para aumentar el tamaño de la próstata.

Manifestaciones clínicas
Síntomas obstructivos / Síntomas irritativos
Menor fuerza e interrupción del chorro Urgencia
Dificultad para iniciar la micción Disuria
Goteo postmiccional Nicturia
Sensación de vaciado incompleto Polaquiuria
Dolor hipogástrico
Ocasional incontinencia urinaria
Los síntomas obstructivos son más frecuentes, pero los irritativos interfieren más en las actividades de la vida diaria y en la calidad de vida. Estos síntomas son muy variables, tanto en el tiempo de presentación como en su intensidad, por lo que a la hora del tratamiento hay que individualizar cada caso. El 50-80% de los pacientes con HBP tienen síntomas e influyen considerablemente en su calidad de vida.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la HBP debe hacerse con otras enfermedades que causen STUI. Las más frecuentes son las urinarias, sobre todo inflamatorias y neoplásicas; pero también han de considerarse otras entidades que alteran el mecanismo o los patrones de la micción: patologías neurológicas (Parkinson, enf. cerebrovascular, demencia), cardíacas y muchos fármacos.

Evaluación de un paciente con HBP
La evaluación inicial de los pacientes con sospecha de HBP incluye una historia clínica detallada, en la que se incluirá una anamnesis detallada de los síntomas obstructivos e irritativos.
Para unificar criterios en el estudio de los síntomas del tracto urinario inferior se han elaborado una serie de cuestionarios, de los cuales el más adecuado es el I-PSS (Baremo Inter-nacional de los Síntomas Prostáticos) que permiten determinar la severidad sintomática en el momento del diagnóstico y su evolución en el tiempo con o sin tratamiento. El cuestionario incluye siete preguntas acerca de la dificultad miccional, cuantificadas desde 0 (ninguna) hasta 5 (casi siempre). La puntuación final va de 0 puntos (asintomático) a 35 puntos (muy sintomático).
La exploración física ha de ser completa, incluyendo la neurológica. Es imprescindible realizar un tacto rectal mediante el cual evaluamos el tamaño, la consistencia, la forma y el dolor a la palpación de la glándula. Por el tamaño se clasifica la próstata en:
a) pequeña o normal (volumen I) cuando tiene aproximadamente 40 g,
b) mediana (volumen II) de 40-60 g, y
c) grande (volumen III) más de 60 g.
El tacto rectal también permite valorar la presencia de nódulos en la cara posterior de la próstata o crecimientos asimétricos. Se recomienda realizar un análisis elemental de orina como estudio inicial con el fin de descartar infección, piuria, hematuria y proteinuria. Las determinaciones del PSA (Prostate Specific Antigen) mejoran el diagnóstico precoz del cáncer de próstata, pero todavía no se ha confirmado que reduzcan el riesgo de muerte por cáncer de próstata. Es razonable ofrecérselo a aquellos con una expectativa de vida de al menos 10 años. Por otra parte, el PSA como parámetro aproximado del volumen prostático, puede ser utilizado para decidir la modalidad terapéutica del prostatismo y para el seguimiento postquirúrgico. Los valores séricos normales del PSA son 0-4 ng/ml, encontrándose elevados en el cáncer de próstata, en la HBP, en las prostatitis, en el masaje prostático y en la instrumentación del tracto urinario (biopsia, sondaje…). Un valor de PSA ≥10 ng/ml siempre es patológico. Cuando se encuentra entre 4 y 10 ng/ml se debe realizar el cociente PSA libre/PSA total, con valores normales en torno a 0,15-0,25 (valores por debajo de 0,15 indicarían una mayor probabilidad de cáncer), y la velocidad del PSA, de manera que un incremento anual de 0,75 ng/ml/año o más debe hacer sospechar un cáncer de próstata.
En casos determinados realizaremos otros estudios:
Dosaje de creatinina sérica: la HPB puede causar dilatación del tracto urinario y fracaso renal.
Uroflujometría: Un flujo < 10 mL/segundo sugiere un prostatismo severo. Medición de residuo postmiccional: cuando es mayor de 100 ml indica disfunción vesical y una alta probabilidad de RAO, además de predecir una menor respuesta al tratamiento médico, por lo que debe plantearse la indicación quirúrgica. Urografía intravenosa: proporciona información de todo el sistema urinario permitiendo descartar tumores, litiasis, obstrucciones, repercusión de obstrucción a nivel de uréteres y riñones. Ecografía transrectal: es útil para medir el volumen de la próstata y el residuo postmiccional. Niveles de PSA por encima del rango normal para la edad del paciente Nódulo prostático en el tacto rectal Hematuria Retención aguda de orina Retención crónica de orina Infecciones recurrentes del tracto urinario inferior Disuria con piuria estéril Fracaso del tratamiento médico Tratamiento
El objetivo consiste en mejorar los STUI y la calidad de vida e intentar prevenir las complicaciones.
Debe ser individualizado para cada paciente y siempre teniendo en cuenta la historia natural de la enfermedad, de la que sabemos que en cinco años de seguimiento el 40% de los pacientes con prostatismo moderado mejoran sin ningún tipo de tratamiento, mientras que sólo empeoran el 15%. Los pilares del tratamiento de la HBP son los siguientes:
a) medidas higiénico-dietéticas,
b) seguimiento periódico de los síntomas y complicaciones;
c) tratamiento médico, y
d) tratamiento quirúrgico.
Medidas higiénico-dietéticas y modificación del estilo de vida
Se recomiendan como único tratamiento en pacientes con síntomas moderados y con poca afectación de la calidad de vida, y como recomendaciones de base en cualquier otra modalidad terapéutica. Los síntomas mejoran si se evita la inmovilidad prolongada, la exposición al frío, la ingesta de alcohol, café y líquidos después de la cena, y los fármacos que puedan exacerbar la HBP (anticolinérgicos, diuréticos, anticatarrales…). Se deben dar instrucciones para orinar voluntariamente a intervalos regulares y para realizar ejercicios del suelo pélvico.

Tratamiento médico
Disponemos de cuatro modalidades de tratamiento médico:
a) la terapia antiandrogénica,
b) los bloqueantes α-adrenérgicos,
c) el tratamiento combinado y
d) la fitoterapia.

a) Terapia antiandrogénica
Los inhibidores de la 5-α-reductasa (finasteride y dutasteride) inhiben el paso de testosterona a su metabolito dihidrotestosterona (DHT), reduciendo los niveles de DHT. La finasterida, en dosis de 5 mg/día, reduce el tamaño prostático en un 20-30%. La eficacia clínica se observa a los 3-6 meses. El principal efecto adverso es la disfunción sexual, que afecta al 5% de los pacientes. El PSA disminuye en un 50% en los pacientes tratados con finasterida, no afectando significativamente al PSA libre. Ya que la finasterida puede enmascarar un cáncer de próstata, es necesario determinar los niveles de PSA antes de iniciar el tratamiento, y durante el seguimiento considerar como valor normal la mitad del estipulado en los pacientes sin tratamiento. El tratamiento con finasterida es más útil en los pacientes con HBP con predominio de tejido glandular, con próstata grande (> 40 ml o PSA > 1,4 ng/ml), con flujo urinario bajo y con hematuria. Se recomienda el tratamiento con finasterida en los pacientes con síntomas moderados-graves y una próstata grande.
b) Bloqueantes α-adrenérgicos
Más del 40% de la presión uretral total se debe al tono α-adrenérgico; la relajación del tono muscular, y posiblemente del efecto del sistema nervioso central, bloqueando el adenorreceptor α1 mejora el flujo miccional y los STUI en los pacientes con HBP. Sus efectos se notan en las primeras 48 horas, mejoran los síntomas (reducen el I-PSS en 4- 6 puntos) e incrementan el flujo miccional en 2-3 ml/segundo. No tienen efecto sobre el volumen de la próstata ni sobre los niveles de PSA. Todos ellos pueden causar un marcado efecto hipotensor con la primera dosis. Otros efectos adversos son: cefalea, mareos, hipotensión postural, astenia, congestión nasal y eyaculación retrógada. Las preparaciones de liberación prolongada de alfuzosin, doxazosina y tamsulosina representan el mejor equilibrio entre eficacia y efectos adversos. La tamsulosina, que se administra en una dosis de 0,4 mg después del desayuno, es la que causa menos hipotensión ortostática, pero puede dar lugar a eyaculación retrógrada. En conclusión, son de elección en los hombres con síntomas moderados-graves con próstatas pequeñas (< 30 ml o con PSA < 1,4 ng/ml) y, por lo tanto, con poco riesgo de progresión de la enfermedad. c) Tratamiento combinado En el estudio MTOPS se ha demostrado que la combinación del inhibidor de la 5 α-reductasa (finasterida) con el bloqueante α adrenérgico durante un periodo de 5,5 años, es una combinación eficaz para disminuir la progresión de la enfermedad, la RAO (reducción del riesgo del 67%) y la necesidad de tratamiento invasivo (reducción del riesgo del 64%). d) Fitoterapia Los estractos de plantas (b-sitosteroles, cernilton, pygeum africanum y serenoa repens) ofrecen cierto alivio sintomático en la HBP, pero desconocemos su eficacia a largo plazo, su seguridad y su capacidad para prevenir complicaciones. Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico puede ser de dos tipos: las intervenciones mínimamente invasivas (incluyendo el láser de KTP y de Holmiun) y el tratamiento quirúrgico propiamente dicho (transuretral o prostatectomía abierta). Las intervenciones más utilizadas son las transuretrales, y entre ellas destacan la resección transuretral de la próstata (RTU), la electrovaporización transuretral (EVTU) y la incisión transuretral de la próstata (ITU).
Retención de orina: aguda o crónica
Infecciones de repetición del tracto urinario
Hematuria recurrente
Fracaso del tratamiento médico
Divertículos vesicales de gran tamaño
Cálculos vesicales secundarios a obstrución del tracto de salida
Preferencias del paciente

Conclusiones
Gran parte de los varones ancianos con síntomas del tracto urinario inferior pueden ser evaluados y tratados por el geriatra. El tratamiento ha de incluir la modificación del estilo de vida y la revisión de otros tratamientos que puedan empeorar los síntomas.
La decisión sobre iniciar o no tratamiento depende fundamentalmente de los síntomas y de cómo estos afecten a la calidad de vida. La decisión sobre qué modalidad terapéutica utilizar depende cada vez más del tamaño de la próstata. Finalmente, el tratamiento ha de ser individualizado teniendo en cuenta las preferencias del paciente, para lo cual ha de recibir información de la eficacia y seguridad de los diferentes procederes.

Bibliografía
1. Speakman MJ, Kirby RS, Joyce A, Abrams P, Pocock R. Lower Urinary Tract: Guideline for the primary care management of male lower urinary tract symptoms. Br J Urol 2004; 93: 985-90.
2. AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia. Diagnostic and treatment recommendations. J Urol 2003; 170: 530 47.
3. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Rioja Sanz C, Emberton M, De la Rosette JJMCM. EAU 2004
Guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH Guidelines). Eur Urol 2004; 46: 547-54.
4. Gerber GS. Benign prostatic hyperplasia in older men. Clin Geriatr Med 1998; 14: 317-31.
5. Rittmaster RS. Finasteride. N Engl J Med 1994; 330: 120-5.
6. Barry MJ. Prostate-Specific-Antigen Testing for Early Diagnosis of Prostate Cancer. N Engl J Med 2001; 344: 1373-7.

Autor: Dr. José Luis Amorone
Médico geriatra y urólogo.
Director Programa de Actualización de Uro-oncología
Graduados en Urología, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires.
Córdoba .Octubre 2010

Publicado en: Revista de la Asociación Gerontogeriátrica del Centro “Prof. Mario Alberto Crosetto”

http://www.aggec.org.ar/revistas/Revista_4.pdf